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低剂量锂盐:双相障碍增效治疗的合理之选
http://yhcgq.cn 2020-01-11

  假设一名双相Ⅱ型障碍患者对拉莫三嗪治疗部分应答,但症状改善仍不充分,并且她已经开始接受心理治疗师的治疗(如针对双相障碍失眠的认知行为疗法,CBT-IB)。那么此时,她的增效治疗策略应怎样选择?毋庸置疑,锂盐是备选方案之一,尽管其副作用也备受关注。

  近日,Samaritan精神健康机构心境障碍计划负责人、Psychiatric Times双相障碍版块编辑James Phelps针对以上问题,撰文对锂盐的低剂量使用做出了总结与建议,9月13日发表于Psychiatric Times,要点如下:

  低剂量锂盐的副作用特点

  优势

  如我们所知,锂盐的多数使用风险呈剂量依赖性,特别是毒性相关问题。低剂量下(血药浓度≤0.7mEq/L),锂盐则不再那么让人望而生畏。低剂量锂盐即使不慎与降压药或非甾体类抗炎药合用,血锂浓度也不至于升至过高,如从0.7mEq/L升高至1.1mEq/L,尽管仍需警惕此方面风险。

  低剂量下,锂盐的另一种相关风险——肾毒性也有所降低,并可通过标准监测避免。低剂量使用时,锂盐即使引起了肌酐水平上升,也不至升高到过高水平导致换药。其他锂盐相关的副作用(如震颤、尿频、夜尿)在低剂量下也会降低减轻,大大避免了相关的停药。

  劣势

  一般来说,低剂量锂盐唯一显著的缺陷在于耐受性及甲状腺副作用。每10-15名锂盐治疗患者中,约有1人出现迟钝、情感平淡等现象(网上夸张地描述为“锂盐把我变成了僵尸”)。我向我的患者解释,若出现该类情况,就立即停止治疗。该类副作用并不会随着时间推移而减轻,即使降低剂量依然可能存在。此外,锂盐也与体重增加有关,但至少就我所知,仍未发现增重与剂量存在关联。

  另一个问题为甲状腺副作用。即使在低剂量使用时,仍需监测促甲状腺激素(TSH)水平。女性患者中,锂盐所致甲状腺功能减退非常普遍,几乎所有存在甲状腺问题家族史的女性患者无一幸免。若患者在开始锂盐治疗前TSH即处于正常较高水平(≥2.5mIU/L,特别是>3mIU/L),那么她出现锂盐所致甲状腺功能减退的风险更高。因此,应更加密切关注存在较高风险的患者,如每6周监测一次TSH水平。

  剂量降低是否有损疗效?

  不可否认,低剂量锂盐某些方面的疗效确实显著降低。但研究显示,低剂量锂盐对老年阿尔茨海默病的保护作用依然存在,尽管效应规模有限(延伸阅读:锂盐的神经保护作用)。

  令人惊讶的是,人们发现饮用水中存在的微量锂与自杀率降低密切相关。最引人注目的证据来自于日本,调查发现市政供水中锂浓度最高的县自杀率远远低于水中不含锂的县。

  自来水中含有锂并不是新鲜事。目前已有至少6项研究探讨了自然存在的锂对精神行为的影响。一项回顾研究中,维也纳医科大学的DRs Kapusta与K?nig对此进行了总结。

  简单来说,自来水中的锂浓度范围约为0~1mg/L,1升水中含有1mg锂,约对应于每天6.9mg碳酸锂,即双相障碍治疗剂量(600-1,200mg/d)的0.5%~1%。也就是说即使是在自来水锂含量极低的地区,锂盐摄入量也接近于临床剂量的0.1%,并且已发现这些地区的自杀率低于锂含量更低或为零的地区。再结合临床中锂盐治疗与自杀减少的关联性,作者强烈建议将锂用于自杀预防。

  总结

  与全剂量锂盐(血药浓度≥0.8mEq/L)相比,低剂量锂盐已近乎于另一种不同的药物。它的副作用更轻微、风险更低,且具有不同的潜在治疗目标:主要目标并非预防未来的躁狂发作,而是作为抗抑郁药的增效治疗及抗自杀药物。然而在近期的中等剂量锂盐治疗研究(LiTMUS)中,证据并不支持低剂量锂盐作为辅助性心境稳定剂的疗效。后续文章中,James Phelps医生将对此继续进行解读。


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编辑:何双印
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